Как получить компенсацию за лечение после ДТП?
Возмещение вреда здоровью при ДТП по ОСАГО
Ежегодно в результате аварий множество водителей, пассажиров и даже случайных пешеходов получают различные травмы и увечья. Поэтому вопрос финансового возмещение вреда здоровью, которое полагается каждому участнику ДТП становится очень актуальным. При этом самостоятельно вычислить размер законной компенсации довольно-таки сложно: не зная точного диагноза, даже при помощи таблицы расчёта трудно определить сумму, которую обязаны возместить.
Выплаты за ущерб здоровью после аварии
В случае чрезвычайного происшествия на дороге вред может быть нанесён не только имуществу, но и здоровью людей. В таком случае любой потерпевший может рассчитывать на материальную компенсацию.
Согласно закону №40 получить выплату можно сразу после постановки диагноза и дожидаться окончания лечения не стоит. Причём денежные средства могут получить близкие родственники жертвы (включая смертельный исход), если сумеют подтвердить связь документально.
Сама компенсации вреда здоровью после ДТП порой существенно различается: итоговый размер напрямую зависит от степени тяжести полученной травмы и характера увечья. Общепринятая норма отражена в постановлении правительства №1164, а приложением к вышеуказанной информации выступает специальная таблица возмещения вреда здоровью при ДТП по ОСАГО в 2019 году. Именно там приведён подробный перечень выплат в зависимости от ущерба: перечислено больше 250 различных травм и увечий. Но суммарное покрытие вреда здоровью по полису не может превышать 500 тыс. руб.
Степень тяжести полученных травм и размеры выплаты компенсации
Финальный объём положенной компенсации определяется уже в индивидуальном порядке страховщиком на основании правил расчёта суммы возмещения в зависимости от следующих факторов:
- Степени тяжести вреда.
- Затрат, понесённых на лечение (стоимости лекарств, диетического питания, массажа).
- Наступивших последствий.
Обычно доля выплат составляет 1-10% от максимальной стоимости возмещения. Когда человек получил множество лёгких травм, то допускается предоставление только максимальной части. В остальном стоит ориентироваться на следующие стандарты:
- полное удаление легкого – 300 тыс. руб.;
- ампутация ноги – до 250 тыс. руб.;
- повреждение артерий, вен и сердца – до 150 тыс. руб.;
- перелом конечности – до 125 тыс. руб.;
- повреждение зрения – до 75 тыс. руб.;
- ожоги разных степеней тяжести – до 50 тыс. руб.;
- перелом носа – до 50 тыс. руб.;
- сотрясение головного мозга – до 25 тыс. руб.
Установление степени тяжести полученных увечий происходит при помощи судмедэкспертизы, критерии которой закреплены постановлением №522. На базе закона №73 специалисты анализируют медицинскую документацию и снимки с места происшествия, осматривают потерпевшего, проводят его опрос и необходимые исследования для выявления характера травм. Дополнительно эксперт имеет право запросить медицинскую карту пострадавшего, чтобы уточнить, были ли зафиксированы у особы травмы до аварии.
Компенсация ущерба пешеходу
Вред, причинённый не имуществу, а здоровью пешехода при аварии, материально компенсируется в следующих объёмах:
- Сумма заработка, которую гражданин не заработал, занимаясь устранением проблем со здоровьем, полученных в ДТП.
- Полная стоимость лечения (нахождение в стационаре, консультации специалистов, медикаменты и др.), которое потребовалось потом.
- Иные дополнительные расходы, которые необходимы человеку после аварии (связанные с транспортом или моральным состоянием).
Как и прочие жертвы дорожного происшествия, пешеходы имеют право на возмещение здоровью ущерба наряду с виновной стороной. Расчёт положенной компенсации производится на основании представленных медицинских бумаг. А после получения страховки стоит в письменном виде запросить копию акта и бланк выдачи всей финансовой помощи.
Часто, чтобы доказать свою причастность к событию, одного лишь наличия результатов медицинской экспертизы оказывается мало. Если компания отказывается признавать факт причастности пешехода к аварии, то нужно собрать как можно больше доказательств в свою пользу: записи с камер уличного наблюдения иди регистраторов в машинах, показания свидетелей, а также направить исковое заявление в суд.
Может ли рассчитывать на компенсацию виновник происшествия?
По умолчанию ОСАГО предусматривает выплату страховки за нанесённый здоровью вред только пострадавшим в ДТП. А сам виновник аварии не получает ничего, даже в случае серьёзных травм. Рассчитывать на финансовую поддержку со стороны организации он сумеет лишь при наличии смежных типов полиса, когда:
- инициатором происшествия являются оба его водителя;
- было столкновение более 2 транспортных средств.
В подобных ситуациях страховая фирма обязана выплачивать одновременно и вред, причинённый такими автолюбителями другим участникам происшествия, так и возмещать причиненный ущерб имуществу и здоровью, поскольку такие шофёры параллельно выступают в качестве пострадавшего.
Как взыскать утраченный за время лечения заработок?
На практике денежную компенсацию реально получить не только за полученные травмы, но и за заработок, который был утерян из-за того, что гражданин не смог работать вследствие ушибов после аварии. Но для этого необходимо доказать временную потерю возможности трудиться и предоставить следующие документы:
- Медицинское заключение (с указанием диагноза, характеристики травм и времени восстановления здоровья).
- Официальные итоги экспертизы, где также указана степень утраты способности к любому физическому труду.
- Справка о доходах (относится не только к зарплате, но и к пенсии, стипендии или соцвыплат).
Если жертва на момент ДТП оказалась безработной, положенное возмещение должно выплачиваться на основании прожиточного минимума в России или ориентироваться на объём средней зарплаты с последнего места труда.
Что делать, если назначенная сумма не покрывает расходы на лечение?
Если выплаченная компенсация всё равно не покрывает всех затрат, то можно подать заявление на выплату по дополнительным расходам. Страховая компания непременно профинансирует покупку медикаментов, вернёт траты на продукты питания (если прописали особую диету) и услуги узко квалифицированных врачей, а также протезирование или реабилитацию.
Но когда сумма превышает фиксированный в п. 4 ст. 12 закона №40 объём суммы – 500 тыс. руб. – то придётся обращаться в суд и доказывать их целесообразность в конкретном случае. Сюда же относят восстановление утраченного здоровья в санатории, профилактории и покупку дорогих лекарств по рецепту. Заодно при превышении лимита разницу должен вернуть виновник произошедшего ДТП.
Порядок возмещения
Ещё в 2015 году постановлением правительства №150 «О внесении изменений в правила расчёта суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего» были внесены существенные изменения в существующий ранее порядок. Суть новаций была сведена к таким нюансам:
- предельный размер ответственности компании теперь составляет 500 тыс. руб. (максимальное значение);
- установлен принципиально новый алгоритм выплат в виде фиксированных платежей за каждую травму;
- полный перечень травм и причитающихся денежных сумм подробно описан и собран в таблице;
- при большом количестве телесных повреждений финальный размер возмещения будет определяться путём их суммирования;
- ради получения страховки потерпевшим не стоит ждать окончания лечения, а подавать документы по факту.
Новый порядок предусматривает дополнительные выплаты сразу после того, как официально зафиксировано ДТП, установлены все личности участников и собраны полные сведения о полученных травмах. Лишь тогда можно приступать к оценке характера повреждений и производить расчёт итоговой суммы.
Куда обращаться?
Когда пострадало не только авто, но и сам водитель получил тяжелые увечья или был нанесён вред здоровью пассажиров и пешеходов, возмещение должна выплачивать компания виновника аварии. Стандартная компенсация выдаётся даже при отсутствии ОСАГО у пострадавшей стороны.
В таком случае сотрудники ГИБДД имеют право применить по отношению к владельцу машины, не оформившему полис, штрафные санкции. Поэтому в первую очередь стоит официально обращаться в фирму, где оформлен водитель, спровоцировавший столкновение. Если это не возымело эффекта, то следующей инстанцией становится местный суд.
Перечень необходимых документов
Желая получить законную помощь по ОСАГО для восстановления здоровья, необходимо, как и при любом другом страховом случае, предоставить стандартный пакет бумаг:
- Заявление (обращение в организацию).
- Извещение о ДТП.
- Копию паспорта пострадавшего.
- Банковские реквизиты.
- Копии протокола ГИБДД.
- Отказ от возбуждения уголовного дела.
- Доверенность (когда обращается представитель).
Данный список документов считается обязательным, но, чтобы компенсировать именно причинённый вред здоровью (травмы и повреждения), стоит дополнительно предоставить:
- Выписку из медицинского учреждения (с указанием диагноза).
- Заключение судмедэксперта о состоянии здоровья.
- Справка об установлении инвалидности.
- Бланк скорой помощи (об оказании помощи на месте происшествия).
Самым тяжёлым случаем, по которому предусмотрена выплата, считается смерть потерпевшего. Тогда получить компенсацию (475 тыс. руб.), имеют право лишь наследники погибшего, после того, как подадут свидетельство о смерти, справки об инвалидности иждивенцев и соцзащиты о наличии члена семьи, нуждающегося в постоянном уходе, а также свидетельство о браке. Заодно по законодательству РФ можно возместить расходы на погребение в пределах 25 тыс. руб. (если иметь на руках вышеописанные бумаги) и квитанции об оплате похоронных услуг.
По каким критериям определяется сумма компенсации?
В постановлении правительства №1164 утверждены условия стандартного расчёта страховки и таблица выплат по ОСАГО за вред здоровью. Именно на их основании происходит расчет суммы, который по факту несколько отличается от иных правил, указанных законе №40. Поначалу вычисление страховой выплаты происходит по порядку, который определяет сумму выплаты в виде процентного отношения к максимальному числу, в зависимости от тяжести причинённого аварией ущерба.
Аналогичный алгоритм расчёта дополнительной страховой выплаты предусмотрен, если жертве присвоена группа инвалидности (согласно п. 5 рассматриваемых правил):
- I группа (или ребёнок-инвалид) – 100%;
- II группа – 70% от общей суммы;
- III группа – 50% от начального объёма.
Но указанная денежная помощь не окончательная. Если ссылаться на п. 4 ст. 12 закона № 40, когда расчёт возмещения вреда здоровью по полису оказался меньше, чем фактические расходы, то страховая компания возмещает указанные расходы и упущенный заработок уже дополнительно.
Это обязательство реализуется только при условии, что потерпевший подтвердит документально, что он нуждался в помощи и не имел возможности работать в прежнем режиме именно из-за ДТП. На практике финальная сумма компенсации будет равна разнице между начальной выплатой и объёмом расходов на восстановление и утраченной прибыли.
Сроки страховых выплат
Опять ссылаясь на центральный закон «Об ОСАГО», то согласно ст. 12 п. 21 любые выплаты финансового плана совершаются в течение 20-30 дней с момента подачи заявления и соответствующих документов. А полное возмещение выплачивается уже вплоть до момента завершения всего курса назначенного лечения. Если же страховая организация перечисляет деньги до фактической постановки врачом точного диагноза, то сумма в будущем может быть пересчитана как в сторону увеличения, так и наоборот.
Возможны ли выплаты сверх нормативов?
Когда выданные дополнительно расходы на лечение существенно превышают положенную по закону (нормативам) сумму, то фирма обязана произвести требуемую доплату в виде разницы между совершёнными расходами и уже выплаченной суммой в соответствии с ранее указанными статьями.
На практике двойной компенсации подлежат траты на реабилитацию, покупку лекарственных препаратов, протезирование, наём няни (уход за больным), санаторно-курортное лечение и прочие услуги, в которых остро нуждается потерпевший для восстановления прежнего здоровья. Но, как и в аналогичных ситуациях, гражданин непременно должен подтвердить, в каких именно видах помощи он нуждался соответствующими медицинскими документами.
Существует ли неустойка за пропуск срока страховой выплаты?
В отдельных ситуациях, когда происходит просрочка отведённых на оплату лечения или выплаты денег периодов, людям положена стандартная неустойка в размере 1% от страховой суммы за каждый день задержки. Если компания намеренно затянула написание отказа в выплате, то тогда придётся оплатить 0,5% от объёма выплаты (по аналогичной схеме – за каждый день простоя).
Подобные проблемы для недобросовестной компании могут обернуться серьёзными финансовыми неприятностями: незапланированными расходами и судебными тяжбами, когда пострадавший решит принципиально обратить внимание правоохранительных органов на факт нарушения сроков и документально докажет этот факт.
Какие могут быть причины для отказа выплат?
Порой страховая компания может отказать своим клиентам и иным участникам аварии в выплатах по ОСАГО на законных основаниях. Поэтому на основании полиса не стоит рассчитывать на денежную компенсацию, когда:
- Водитель не имел права находиться за рулём данного авто.
- Истекли положенные сроки (2 года) для подачи заявления.
- Вред здоровью был нанесён во время обучения вождению.
- Авария была спланированной (и факт обмана зафиксирован).
- Возмещение требует посторонняя особа без доверенности.
- Полис просрочен (или оказался нелегальной подделкой).
- Компенсацию уже выплатила другая фирма (первой).
Учитывая последние изменения в законе об ОСАГО, в случае ДТП, пострадавшее лицо (кем бы оно ни было – водитель, пассажир или пешеход) имеет право на компенсацию за причинённый вред его здоровью, как со стороны ответственной организации, так и со стороны самого виновника аварии, если страховой суммы не хватило на полное возмещение. Поэтому важно помнить про это, иметь на руках документальные подтверждения травм и процесса лечения и знать, как добиться положенных выплат.
Возмещения вреда здоровью при ДТП
Любое ДТП может обернуться тяжкими последствиями как для самих участников, так и случайно оказавшихся рядом людей.
При этом потерпевшая сторона может рассчитывать на возмещение вреда здоровью по ОСАГО. Полис имеется у каждого автовладельца, поэтому страховая компания виновника обязана возместить расходы на лечение.
Однако необходимо помнить, что пострадавшими могут оказаться не только автовладелец, но и пассажиры транспортного средства, а также простые пешеходы. В таких ситуациях необходимо руководствоваться особыми принципами законодательства, о которых расскажем далее.
Чтобы взыскать причиненный при ДТП ущерб, необходимо доказать вину автовладельца
Возмещение вреда здоровью при ДТП по ОСАГО
Ответственность за возмещение вреда здоровью при ДТП лежит на страховой компании, заключившей договор с виновниками аварии. Если вы являетесь потерпевшим, то для получения выплаты следует обратиться с заявлением в страховую компанию виновника.
Сумма, полагающаяся к возмещению, является ограниченной и регулируется законодательством. Ее точное значение должно быть указано в страховом полисе.
Вина той или иной стороны признается органами ГИБДД либо в судебном порядке.
При возмещении ущерба состоянию здоровья берется во внимание не личностный фактор виновника ДТП, а нанесение повреждений автомобилем, который является источником повышенной опасности и способен причинять увечья особой тяжести.
Исключением являются аварии, вызванные непреодолимой силой, например, стихийным бедствием. Кроме того, вы не должны иметь никакой вины в произошедшем.
Если характер нанесенных повреждений оценивается в сумму, превышающую размер страховки, вы вправе взыскать остаток с виновника в судебном порядке.
В страховую выплату ОСАГО по возмещению вреда здоровью при ДТП входят утраченный заработок, а также расходы на лечение.
Чтобы получить выплату, вам нужно предоставить страховой компании документы, подтверждающие расходы на лечение. Это могут быть предписания врачей, чеки за лекарственные средства и процедуры и др.
Возмещение вреда здоровью при ДТП пассажиру
Пассажиры наряду с водителем являются равнозначными участниками ДТП, поэтому виновная сторона обязана возмещать ущерб всем потерпевшим единовременно.
При наличии неявных внешних или внутренних повреждений вам необходимо пройти медицинскую и психологическую экспертизу, в дальнейшем предоставив результаты обследований страховой компании.
Взыскать причиненный вред здоровью можно со страховой компании виновника аварии, направив заявление
Нередко возникают ситуации, когда страховая компания предоставляет компенсацию исключительно владельцу автомобиля и отказывает пассажирам. В этом случае вам следует составить претензию и направить страховщику.
При отсутствии ответных действий необходимо обратиться в суд по своему месту жительства с иском, указав в качестве ответчиков соответствующую страховую компанию и владельцев всех участвовавших в ДТП транспортных средств. В зависимости от решения суда общая сумма компенсации будет разделена между страховщиком и виновником ДТП.
Вы имеете право потребовать возмещения не только вреда здоровью, но и материального, а также морального вреда.
Кроме того, суд может обязать страховую компанию возместить ущерб здоровью пассажиров вместе с неустойкой за несоблюдение требований по заключенному ранее договору ОСАГО.
Возмещение вреда здоровью при ДТП пешеходу
Как и в предыдущем случае, все пешеходы, пострадавшие в ДТП, имеют право на возмещение нанесенного собственному здоровью ущерба наряду с виновной стороной.
Расчет общей суммы страхового возмещения производится на основании представленных медицинских документов. После получения страховки необходимо в письменном виде запросить копию страхового акта и бланк расчета суммы выплаты.
Правильность начисленной выплаты можно проверить по сведениями из сводной таблицы, которая размещена в Постановлении Правительства РФ от 21.02.2015 №150.
Если суммы не хватает на всех, остаток должен быть в полной мере погашен основным виновником происшествия. Помимо страховой выплаты виновное лицо обязано возместить нанесенный моральный вред.
Чтобы доказать свою причастность к происшествию и получить страховую выплату, нередко наличия результатов медицинской экспертизы оказывается недостаточным.
Поэтому следует предпринять ряд шагов:
собрать необходимые доказательства
направить исковое заявление в суд
Предел ответственности страховщика ограничен законом. Вы можете рассчитывать на сумму в пределах 500 тыс. руб.
Нанесение тяжкого вреда здоровью или несовместимых с жизнью повреждений участникам ДТП является уголовно наказуемым преступлением. Зачастую, когда степень вины не удается установить должным образом, единственным верным решением станет обращение к адвокату либо в прокуратуру с просьбой выступить в суде с иском о защите своих прав и интересов.
Комментарии
Здравствуйте.Подаю иск о возмещении вреда здоровью после ДТП.Как рассчитать сумму утраченного заработка если работаю неофициально ?
Подаю иск о возмещении вреда здоровью после ДТП.Как рассчитать сумму утраченного заработка если работаю неофициально?
ivan
Иван, к сожалению, это одно из тех негативных последствий, которые бывают в результате отсутствия надлежащего оформления на рабочем месте. Расчет утраченного заработка должен подтверждаться справкой от работодателя, причем обычно это не просто произвольно выполненный документ, а справка по форме 2НДФЛ, которую работодатель Вам просто не выдаст, если Вы не устроены у него официально.
Чуть более года назад меня сбила машина на нерегулируемом переходе. В результате наезда мною были получены травмы: оскольчатый перелом левой голени и сотрясение мозга. Экспертизой установлено, что причинен тяжкий вред здоровью. Виновница полностью признала вину. Суд признал ее виновной, назначил наказание в виде условного срока (8 мес.) и лишение прав (6 мес.). В ходе судебного заседания я материальных претензий не предъявлял, так как на тот момент еще не были ясны перспективы лечения. Сейчас, после двух операций и десяти месяцев, проведенных на больничном, я могу ходить. Я хочу взыскать материальные издержки: сумму, потраченную на лечение (70000 рублей), недоплаченную зарплату (115000 рублей) и сумму, необходимую на долечивание (80000 рублей).Виновница предлагает передать документы её адвокату, чтобы он от моего имени подал на неё в суд, а она затем переадресовала мой иск своей страховой компании. Оставшуюся сумму она предлагает выплатить в рассрочку.Как бы Вы посоветовали действовать? Мои опасения: страшно доверять чужому адвокату, ведь он действует в ее интересах. Можно ли ограничить его права при составлении доверенности и насколько?Могу ли я сам обратиться в страховую компанию сбившей меня девушки?После получения денег от страховой, нужен ли вообще суд или достаточно расписки виновницы с признанием долга, и надо ли заверять документы (и какие) у нотариуса?
Адвокату виновной стороны никакие документы Вам передавать не следует, поскольку он будет действовать в ее интересах и заинтересован в более благоприятном исходе дела для виновной стороны.
Я полагаю, что лучше Вам самому обратиться с исковым заявлением в суд о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда. Приложите к заявлению в суд все имеющиеся у Вас на руках документы, чеки, квитанции об оплате стоимости лечения.
При обращении в страховую компанию без суда, Вы можете потерять компенсацию морального вреда.
В суде Вы решаете сразу два вопроса: возмещение вреда здоровью + компенсация.
Постарайтесь нанять адвоката, поскольку самостоятельно Вам будет защищать свои права не легко.
Здравствуйте! 10 месяцев назад попал в аварию, я был за рулём два несовершеннолетних племянника сидели сзади в удерживающих устройствах, на скорости 80 км в час лопнуло колесо, машина в итоге слетела в обочину и несколько раз перевернулась! У племянници оказался перелом со смещением на руке, который относится к тяжкому вреду здоровью, в больнице наложили гипс и через месяц уже сняли! Потерпевшая сторона, претензий ко мне не имеет! Следователи тянут дело, походу ведут к уголовке! Что меня ждёт? Спасибо!
Согласно ч.1 ст.264 УК РФ
Нарушение лицом, управляющим автомобилем, трамваем либо другим механическим транспортным средством, правил дорожного движения или эксплуатации транспортных средств, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека, — наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо арестом на срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.
Потерпевшая сторона, претензий ко мне не имеет!
Владимир
Согласно статьи 76.УК РФ возможно освобождение от уголовной ответственности
Лицо, впервые совершившее преступление небольшой или средней тяжести, может быть освобождено от уголовной ответственности, если оно примирилось с потерпевшим и загладило причиненный потерпевшему вред.
Проблемы возмещения расходов на лечение потерпевшим в ДТП
Корнеева О.В., консультант Центра правовой помощи населению при Рязанском филиале Московского университета МВД России.
Расходы на лечение были и остаются одной из наиболее проблемных категорий расходов, возмещаемых на основании норм Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств” (в ред. от 27 декабря 2009 г.) (далее – Закон об ОСАГО). По общему правилу, содержащемуся в п. 1 ст. 1085 ГК РФ, компенсация производится только в том случае, если установлены факт нуждаемости лица в проведенном лечении и отсутствие права на его бесплатное получение. То, что юридическое значение имеет именно отсутствие права как такового, а не фактическое неполучение (отсутствие объективной возможности получения) медикаментов или оказания медицинских услуг на бесплатной основе, активно используется страховыми компаниями для отказов в страховой выплате и, по сути, сводит на нет правовые гарантии, предоставляемые потерпевшему системой ОСАГО.
См.: Федеральный закон от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ (в ред. от 27 декабря 2009 г.) “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств” // Собрание законодательства РФ. 2002. N 18. Ст. 1720.
Как вытекает из абз. 1 – 3 раздела II Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год (далее – Программа) (аналогичные нормы закреплялась в программах за предыдущие годы), к видам медицинской помощи, предоставляемой гражданам России бесплатно, относится первичная медико-санитарная, скорая и специализированная медицинская помощь. Все они предоставляются при травмах, полученных в результате ДТП, и, как свидетельствует абз. 10 того же раздела, предполагают обеспечение граждан бесплатными лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Исключение составляют только лекарственные средства, назначаемые в период амбулаторного лечения, по общему правилу они приобретаются за счет пациента (пп. 5 и 6 раздела III Программы).
См.: Постановление Правительства РФ от 2 октября 2009 г. N 811 “О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год” // Собрание законодательства РФ. 2009. N 43. Ст. 5062.
Исходя из данных норм, потерпевший не вправе предъявлять какие-либо требования в части возмещения расходов на лечение по договору ОСАГО за период нахождения на стационарном лечении. Ближайшее рассмотрение отдельных разделов Программы, однако, позволяет прийти к другим выводам.
Так, разделом III произведено распределение видов медицинской помощи по различным источникам финансирования (помимо фондов обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) к ним относятся бюджеты всех уровней), а разделом IV Программы установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, определены порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь. Все эти показатели являются приблизительными и, очевидно, могут не совпадать с реальными потребностями населения.
Практика показывает, что медицинская организация, которая финансируется за счет средств ОМС, в случае превышения лимитов оказания медицинской помощи имеет довольно призрачный шанс добиться изменения условий договора и доплаты со стороны страховой медицинской организации. Медицинская организация, работающая вне системы ОМС, лишена и такой возможности .
См.: Матиящук С.В. Система финансирования лечебно-профилактических учреждений в рамках программы ОМС: проблемы и возможные пути их решения // Медицинское право. 2009. N 2. С. 3.
Также не стоит забывать, что в деятельности медицинских учреждений допускается возможность назначения больному для приобретения за свой счет медикаментов или изделий, имеющих большую доказанную эффективность и требующих меньшего периода лечения и реабилитации по сравнению с медикаментами и изделиями, предоставляемыми бесплатно. Кроме того, приобретение тех или иных препаратов, протезов, имплантатов и т.п. за свой счет может быть вызвано срочностью ситуации, риском невосполнимой потери здоровья в связи с необходимостью длительное время ожидать бесплатного предоставления необходимого продукта (так, к примеру, медицинские изделия для высокотехнологичных операций, включая остеосинтез, предоставляются не ранее шести месяцев со дня обращения в орган здравоохранения).
Во всех перечисленных случаях потерпевший, понесший дополнительные расходы, правом на страховое возмещение в рамках договора ОСАГО воспользоваться не сможет, поскольку с формальных позиций самого “права на бесплатное получение” соответствующего вида лечения его никто не лишал. Чеки и квитанции, подтверждающие факт оплаты, вероятнее всего, ни страховой компанией, ни судом не будут приняты во внимание.
Так, М. обратилась в суд с иском к Н. и ЗАО “Московская акционерная страховая компания”. Со страховщика просила взыскать затраты на лекарства и платные медицинские обследования (УЗИ). Решением суда в возмещении материального вреда было отказано ввиду отсутствия необходимых доказательств. Суд указал, что кассовые чеки не являются основанием для возмещения расходов на приобретение лекарств, поскольку таковые должны были предоставляться истице бесплатно; обследование же проводилось платно для ускорения лечения, а не из-за отсутствия права на бесплатное получение услуги .
См.: решение Череповецкого городского суда Вологодской области по делу N 2-1211 от 4 августа 2006 года // Архив Череповецкого городского суда Вологодской области за 2006 год.
Куда более редки, однако все же имеют место в современной судебной практике примеры удовлетворения требований потерпевших в отношении спорной категории расходов.
К примеру, решением Кировского районного суда Ярославской области от 7 августа 2008 г. удовлетворены исковые требования Д. к виновнику ДТП Р. и страховой компании ЗАО “К” о возмещении ущерба, причиненного здоровью, и компенсации морального вреда. Ответчики оспаривали размер понесенных на лечение расходов, указывая, что истец мог использовать отечественные, а не импортные имплантаты, стоимость которых была бы возмещена за счет ОМС. Суд, взыскивая расходы на лечение со страховщика, подчеркнул необходимость несения затрат на импортные медицинские изделия, вызванную срочностью оказываемой помощи (существовала угроза ухудшения состояния здоровья) и тем положительным эффектом, который проведенная операция оказала на восстановление трудоспособности Д. .
См.: решение Кировского районного суда Ярославской области от 7 августа 2008 года. URL: http://kirovsky.jrs.sudrf.ru (официальный сайт).
Правильность такой позиции подтверждается пп. “б” п. 27 недавно принятого Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации “О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина” , согласно которому суд вправе удовлетворить требование потерпевшего о возмещении расходов, если, имея право на бесплатное получение соответствующей помощи, он фактически был лишен возможности получить ее качественно и своевременно.
См.: Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. N 1 “О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина” // Российская газета. 2010. N 24.
Дополнительным аргументом является то, что в силу более быстрого возвращения потерпевшего к трудовой деятельности снижается потенциальный объем утраченного заработка, взыскание которого также предусмотрено нормами ГК РФ и Правилами обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (далее – Правила ОСАГО). Сумма утраченного заработка, надо сказать, может существенным образом превышать расходы на лечение.
См.: Постановление Правительства Российской Федерации от 7 мая 2003 г. N 263 “Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств” (в ред. от 8 августа 2009 г.) // Собрание законодательства РФ. 2003. N 20. Ст. 1897.
Следует отметить, что в литературе еще на заре ОСАГО выражалось мнение о необходимости урегулировать взаимоотношения между страховщиками и лечебными учреждениями путем заключения договоров, определяющих порядок оценки лечебным учреждением расходов на лечение и размер сумм, перечисляемых страховщиками в счет возмещения вреда, причиненного здоровью, в авансовом порядке. При этом отмечалось, что средства автостраховщиков могли бы стать хорошим подспорьем для бюджета обязательного медицинского страхования, а также региональных и местных бюджетов .
См.: Пучков А.Ю. Медицинские аспекты Закона об обязательном страховании гражданской ответственности водителей транспортных средств // Менеджер здравоохранения. 2005. N 5. С. 29.
Между тем применение такой системы сопряжено с рядом проблем. В частности, при ДТП лечение потерпевшего может производиться в нескольких различных лечебных учреждениях. Перевод из одного лечебного учреждения в другое также может быть обусловлен необходимостью оказания специализированной медицинской помощи либо удаленностью места ДТП от места жительства потерпевшего. Кроме того, и это главное, ожидать инициативности страховщиков в заключении договоров с лечебными учреждениями не приходится – действующее законодательство предоставляет им вполне легальную возможность отказать в страховой выплате, не неся в целом никаких затрат.
Думается, имущественные интересы потерпевшего не должны страдать дважды – и из-за несовершенства системы финансирования здравоохранения (не секрет, что имеют место судебные споры пациентов со страховыми медицинскими организациями об объеме и качестве лечения, предоставляемого на основании полиса ОМС; к тому же ряд медицинских организаций по-прежнему финансируется не по программе ОМС, а за счет средств федерального, региональных и местных бюджетов), и из-за невозможности получить страховую выплату.
В основе современного подхода к рассматриваемому вопросу необходимо, на наш взгляд, исходить из обязанности страховщика возместить все расходы, понесенные в период лечения травмы, полученной в результате ДТП. При этом следует предусмотреть право страховщика обратиться с требованием о возмещении компенсированных им расходов к страховой медицинской организации в случае, если, по его мнению, оплаченные потерпевшим виды лечения должны были быть предоставлены в рамках ОМС.
Предпосылки для введения такой нормы можно найти в абз. 13 ст. 15 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” (в ред. от 24 июля 2009 г.) (далее – Закон о медицинском страховании), которым установлена обязанность страховой медицинской организации контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора с лечебным учреждением, и абз. 3 ст. 27 того же Закона, согласно которому страховая медицинская организация несет материальную ответственность перед застрахованной стороной за невыполнение договора страхования. Также следует учитывать, что на основании п. 1 ст. 30 Закона об ОСАГО страховщик может беспрепятственно получать в страховой медицинской организации информацию об объеме медицинской помощи, оказываемой каждому потерпевшему на бесплатной и платной основах.
См.: Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” (в ред. от 24 июля 2009 г.) // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920.
Нельзя не отметить, что попытки привлекать страховые медицинские организации к участию в делах о возмещении расходов на лечение потерпевшим в ДТП уже имели место в судебной практике.
Истец Л. обратился в суд с требованием о взыскании с ЗАО “Страховая группа “Спасские ворота” расходов на лечение. Ответчик исковые требования не признал, сославшись на наличие у Л. права на бесплатное проведение операции на позвоночнике в рамках ОМС. В ходе рассмотрения дела представитель истца ходатайствовал о привлечении к участию в деле медицинской страховой компании ОАО “РОСНО-МС”. По невыясненным причинам ОАО “РОСНО-МС” к участию в деле привлечено не было, однако представитель общества был допрошен в качестве специалиста и представил суду сведения, подтверждающие, что на момент нуждаемости Л. в операции она не могла быть ему произведена ни за счет бюджета ОМС, ни за счет иных бюджетов бюджетной системы РФ. Решением от 13 января 2008 г. исковые требования Л. были удовлетворены .
См.: Материалы гражданского дела N 2-244/08 // Архив Советского районного суда г. Рязани за 2008 год.
В перспективе можно говорить и о договорном регулировании отношений между автостраховщиками и страховыми медицинскими организациями в части финансирования медицинских услуг, предоставляемых пострадавшим в ДТП. Помимо прочего, такой подход поможет решить проблему предварительной оплаты дорогостоящих препаратов или изделий медицинского назначения.
В целом защита прав потерпевших на страховое возмещение расходов, понесенных в связи с лечением, требует комплексного изменения действующего законодательства.
В частности, необходимо включить в ст. 15 Закона об ОСАГО п. 4.1 следующего содержания:
“4.1. Страховщик обязан возместить расходы на лечение, если нуждаемость в нем и факт оплаты надлежащим образом подтверждены, независимо от того, имел ли потерпевший право на оказание ему медицинских услуг, предоставление лекарств и (или) изделий медицинского назначения на бесплатной основе (в рамках базовой или территориальной программы обязательного медицинского страхования). Возмещение страховщиком расходов на лечение, которое должно было предоставляться потерпевшему бесплатно (в рамках базовой или территориальной программы обязательного медицинского страхования), является основанием для предъявления им в пределах выплаченной суммы требования к страховой медицинской организации”.
Также необходимо включить в Закон о медицинском страховании дополнительную статью:
“Статья 29. Предъявление к страховой медицинской организации требования о возмещении расходов в порядке суброгации
Страховщик, возместивший по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств расходы на лечение, которое должно было предоставляться потерпевшему (пациенту) бесплатно (в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования), вправе требовать взыскания выплаченной им суммы со страховой медицинской организации”.
В целях стимулирования развития договорных отношений между автостраховщиками и страховыми медицинскими организациями следует расширить установленный ст. 10 Закона о медицинском страховании перечень источников финансирования системы здравоохранения, указав в качестве такого средства, предоставляемые по условиям договоров со страховыми медицинскими организациями страховщиками гражданской ответственности владельцев транспортных средств для финансирования расходов на лечение травм, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий.
Как получить выплату за вред здоровью в ДТП по ОСАГО? Таблица и расчёт
Законодатель, как вы наверняка знаете, гарантирует возмещение не только имущественного, но и личного вреда при попадании в ДТП. Таковым является ущерб, причиненный здоровью и жизни пострадавших при столкновении автомобилей. Порядок получения выплаты за ущерб здоровью по ОСАГО определен законодательством об автогражданке довольно четко и ясно. Обязанность по его возмещению возлагается на страховщика, продавшего полис виновнику происшествия – получить деньги в порядке прямого возмещения, то есть обратившись в свою страховую, нельзя. Как компенсируется вред здоровью по ОСАГО и как получить выплату возмещения, а также таблицу увечий и пример расчета рассмотрим в этой статье.
Как возмещается ущерб здоровью по ОСАГО в 2020 году?
В дорожном происшествии вред может быть причинен не только автомобилям и иному имуществу сторон, но и здоровью/жизни водителей. Он также подлежит возмещению за счет страховки ОСАГО – жизнь и здоровье пострадавшей стороны также застрахованы, но предельная сумма выше, чем при порче имущества и составляет 500 тысяч рублей.
Вообще, страховое возмещение по здоровью для потерпевшего в пределах указанной суммы, согласно ст. 1085 ГК, п. 2 ст. 12 ФЗ № 40, покрывает 2 основных статей расходов:
- по ОСАГО покрываются в первую очередь покрываются понесенные на восстановление здоровья пострадавшего расходы,
- выплата также должна быть за утраченный в результате попадания в ДТП заработок.
Так, в числе таких расходов на поправку после ДТП признается совокупность затрат на:
- лечение и приобретение лекарств для восстановления причиненного вреда здоровью;
- специальное питание;
- реабилитационные мероприятия и сторонний уход;
- санаторно-курортное лечение;
- протезирование, профессиональную переквалификацию и иные расходы, связанные с восстановлением пострадавшего в ДТП.
Утраченный заработок – вторая составляющая выплаты по ОСАГО за вред здоровью. Согласно п. 4.3 Правил ОСАГО, она рассчитывается как процент от среднемесячного заработка пострадавшей стороны, получаемый до увечья, и равный степени утраты пострадавшей стороной профессиональной, а при ее отсутствии общей трудоспособности.
- Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется как возможность продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествующую ДТП, того же содержания и в том же объеме, выраженная в процентах от 10 до 100%. Определяется по Правилам, утвержденным Постановлением Минтруда №56 от 18.07.2001.
- Степень утраты общей трудоспособности определяется также в процентном соотношении, но зависит от тяжести полученной в происшествии травмы. Определяется в соответствии с Таблицей Приказа Минздрава №194Н от 24.04.2008.
Так, например, тяжелая черепно-мозговая травма может повлечь от 40 до 60% утраты общей трудоспособности, и именно на такую долю от среднего дохода до увечья может претендовать пострадавший от страховой компании в качестве возмещения утраченного заработка.
Если бы не одно “но”!
Правила расчета выплаты
Дело в том, что Постановлением Правительства №1164 утверждены Правила расчета страховки и таблица выплат по ОСАГО за вред здоровью. И по ним расчет суммы страховки по здоровью несколько отличается от базовых правил, которые определены ФЗ №40.
Изначально расчет страховой выплаты осуществляется именно по этому порядку, который определяет сумму выплаты как процентное отношение к максимальной страховой сумме, определенное в зависимости от тяжести причиненного пострадавшему в ДТП ущерба. Каждая травма при этом имеет свое процентное отношение в таблице.
Например, перелом носа в ДТП, требующий операции, позволяет претендовать на 10% от суммы возмещения, то есть 50 тысяч рублей (500 000*10%), а удаление части легкого – на 40%, то есть на 200 тысяч рублей. Если получены различные повреждения здоровья, рассматриваемые в таблице как самостоятельные травмы, процентные выражения суммируются, вплоть до того, пока не достигнут 100%.
Таблица вреда здоровью
В таблице ниже, актуальной на 2020 год, мы приведем перечень некоторых распространенных увечий, которые можно получить в результате ДТП и соответствующие им процентные значения, при помощи которых можно самостоятельно рассчитать предварительную сумму выплаты по ОСАГО.